放射線過線量照射により晩発性脊髄炎が発症した事例について(2009年5月14日)
2003年11月に京都大学医学部附属病院脳神経外科で脳腫瘍の手術を受けた男性患者さん(当時40歳代)に対し、同月から翌2004年1月にかけて、放射線治療科にて術後の放射線治療(全脳全脊髄照射)が行われました。2008年6月ごろから徐々に全身倦怠感、両下肢の痺れや排尿時の違和感を自覚されるようになりました。同年9月再度脳神経外科に入院して精査した結果、4年前の全脊髄照射時に放射線の照射部位が一部重なったことにより第10胸椎レベルの脊髄に過線量照射が行われ、そのことに起因して晩発性の放射線性脊髄炎が発症した可能性が高いことが明らかになりました。
医学部附属病院は有害事象の発生報告を受け、複数の外部の専門家を含めた事例調査委員会を招集し、当該事象の発生に至った原因究明と治療過程の検証を委託しました。委員会は、発生した脊髄炎の原因は4年前の放射線重照射であったという結論に至りました。調査結果を受け、2009年5月12日、患者さんに報告するとともに、病院の過失を認め謝罪いたしました。